붙임 2

과총 제22대 회장후보자 등록신청서

성명					사진
소속 및 직위
부문	소속 학회	▢ 이학 ▢ 보건	▢ 농수산학 ▢ 공학
생년월일		19 . . (만 세)
연락처		휴대전화 : E-mail :
학력
주요 경력

상기와 같이 과총 제22대 회장후보로 등록신청합니다.

2025년  10월    일

신청인 :                 (인)

한국과학기술단체총연합회 회장후보추천위원회 위원장 귀하

소  견  서

※ A4 용지 2장 이내 (글자크기 14pt, 줄간격 160%)

서 약 서

본인은 한국과학기술단체총연합회 회장 후보자로 등록함에 있어, 「국가공무원법」 제33조 각 호의 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 만약 사실과 다르거나, 임원 승인 절차에서 실시되는 관계기관 신원조회 결과 결격사유가 확인될 경우, 회장 당선이 무효 처리 될 수 있음을 인정하고 그에 따른 모든 법적・사회적 책임을 본인이 부담할 것을 서약합니다.

□ 결격사유 확인사항

번호	결격사유 내용	해당여부
1	피성년후견인	[ ] 해당없음
2	파산선고를 받고 복권되지 아니한 자	[ ] 해당없음
3	금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료 또는 면제 된 후 5년이 지나지 아니한 자	[ ] 해당없음
4	금고이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자	[ ] 해당없음
5	금고 이상의 선고유예를 받고 그 선고유예 기간 중에 있는자	[ ] 해당없음
6	법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자	[ ] 해당없음
6의2	공무원 재직 중 직무 관련 횡령・배임죄로 300만원 이상의 벌금형을 선고 받고 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	[ ] 해당없음
6의3	성폭력 범죄로 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 확정된 후 3년이 지나지 아니한 자	[ ] 해당없음
6의4	미성년 대상 성범죄로 파면・해임되거나 형 또는 치료 감호가 확정된 자(집행유예 종료 포함)	[ ] 해당없음
7	징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자	[ ] 해당없음
8	징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자	[ ] 해당없음

2025년  10월    일

서약자 :                 (인)

개인정보 수집・이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	• 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 학력, 병역 여부, 자격 사항, 경력 사항, 연구실적, 포상실적 등 심사에 필요한 개인 인적 제반 사항
개인정보의 수집․이용 목적	• 회장후보 추천을 위한 심사 관련 정보 안내
개인정보의 보유 및 이용기간	• 개인정보 수집‧이용 목적 달성 후 삭제
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하시는 경우에는 귀하에 대한 회장후보 추천 전형의 진행이 불가능하다는 점을 유념하시기 바랍니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라, 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에  □동의함  □동의하지 않음.

2025년  10월    일

신청인 :                 (인)

한국과학기술단체총연합회 회장후보추천위원회 위원장 귀하

추 천 서

후보자	성 명
	소속 및 직위
	추천기관과의 관계
추천 사유
상기인을 과총 제22대 회장후보로 추천합니다. 2025년 10월 일 추천기관장 : (인) 한국과학기술단체총연합회 회장후보추천위원회 위원장 귀하